1285章 还是我来做这个课题

既然诊断已经明确，接下来就是按照拟定的方案治疗，不过这种慢性疼痛也不是一两天可以根治，在治疗病因的同时也要兼顾止痛治疗，这样才可以做到标本兼治。

这几天李民在工作之余，查阅了很多关于疼痛的专著与论文，积累了很多这方面的知识。

周五下午，结束了一周繁忙的工作后，杨平让宋子墨将科室医生召集到会议室进行一次讨论式的学习会，学习的主题就是“不典型疼痛”。

这种疼痛在临床上实在太多见了，往往得不到很好的处理，查来查去弄不清楚原因，最后都是非甾体类镇痛抗炎药、物理治疗、休息三板斧砍上去，有效还好，无效也没有什么好招了。

现在杨平将大家聚集起来，对这种疼痛进行一次学习，希望大家可以从林女士这个病例学到一些经验，以后在对付“不典型疼痛”时不至于敷衍了事，束手无策。

其实不仅仅是年轻医生面临这种情况，很多能够做大手术的专家级医生也是对这种疼痛束手无策，有些甚至觉得不屑于处理这种小打小闹。

“今天的学习会不讨论具体手术方案，也不讨论前沿医学技术。”杨平开门见山，“就聊聊我们刚刚经历的一个病例，以及它涉及的‘不典型疼痛’，这种疼痛我们每天都会遇到，却可能习以为常甚至束手无策的。”

“李医生，你给大家汇报一下我们门诊遇到的病例。”杨平转向李民。

李民向大家详细汇报了林女士的病例，汇报完之后，杨平说：“大家可以随便发言讨论，我们没有那么多规矩，也不用按职称顺序来发言。”

宋子墨靠向椅背，露出深思的神色：“林女士的病例确实经典。我以前统计过，骨科门诊的患者至少有三分之一主诉是疼痛，其中又有一大半是慢性疼痛。像她这样，辗转多年，检查做遍，最后找不到确切原因的绝非少数。我们往往在排除了解剖结构上的明显问题，比如慢性损伤、肿瘤、感染等等之后，就容易陷入瓶颈，最后不了了之。”

徐志良翻看着手中的资料，接口道：“疼痛是一种主观体验，而现代医学诊断高度依赖客观指标。当客观指标‘清白’时，医生会陷入束手无策，但是患者却没有摆脱痛苦，这时医患双方都容易陷入焦虑和相互怀疑。医生可能倾向于心理归因，患者则感到不被理解，甚至被认为无病呻吟。林女士的病例提示我们，客观指标有时候并非没有异常，只是它们可能藏在非常规的检测项目中，或者表现为极其细微、离散的异常，我们一时难以用检查去覆盖它。”

“老徐，你这是怎么回事？”宋子墨挺诧异的，徐志良怎么说话不结巴了。

徐志良没反应过来：“我怎么了？”

“我的意思是你现在说话……”宋子墨提示他。

徐志良这才转过弯：“哦，……我……说话……怎么了？”

不提醒他还好，一提醒来帮倒忙，刚刚徐志良说话好好的，现在又结巴起来。

徐志良的老婆挺粘人的，徐志良自从有了老婆，下班回去就要给老婆讲工作上遇到的病例故事，说着说着竟然有时候不口吃了。刚刚说得挺流利的，但是宋子墨已提醒，现在又结巴起来。

看着徐志良的结巴，宋子墨挺后悔的，刚刚不应该多这一嘴。

杨平点点头，示意李民：“你你搜集的最近三个月骨科那些主诉‘全身多处疼痛’、‘游走性疼痛’、‘检查无明确异常’却持续困扰的病例，找几个简要说说。”

李民早有准备，翻开笔记本：“女性，42岁，教师。主诉颈肩背部广泛酸胀痛伴头痛三年，伏案后加重，理疗、按摩效果短暂。颈椎MRI仅显示轻度退变，神经传导正常，风湿免疫筛查阴性。曾被诊断为‘颈肩肌筋膜炎’、‘紧张性头痛’，建议‘多休息、加强锻炼’。”

“男性，50岁，程序员。主诉双侧腕、肘、膝关节酸软疼痛，伴手指晨僵（小于15分钟）一年。类风湿因子、抗CCP抗体阴性，血沉、CRP正常，关节超声未发现明确滑膜炎。考虑‘未分化关节炎’或‘骨关节炎早期’，但疼痛程度与影像学轻微退变不符。”

“女性，28岁，舞蹈演员。主诉足踝、小腿、髋部多处‘骨头深部’酸痛，训练后明显，休息可部分缓解。骨扫描显示应力区域代谢轻度增高，MRI可见零星骨髓水肿，但无应力性骨折。考虑‘过度使用综合征’，但调整训练量后改善有限，患者自觉体质下降。”

“男性，35岁，销售经理。主诉胸肋部、背部游走性刺痛、灼痛感八个月，与呼吸、转身有时相关，曾怀疑心脏、肺、胃病，相关检查均无异常。疼痛科考虑‘肋间神经痛’或‘躯体形式障碍’，药物治疗效果不佳。”

每说一个病例，在座几位骨科出身的医生的眉头就皱紧一分。这些情况太常见了，常见到几乎每天在骨科门诊碰到。

“这些患者，和林女士有相似之处：疼痛是真实的，而且眼中影响生活；常规路径检查结果不够诊断某种教科书疾病；他们得到的解释和建议往往模糊且效果不佳。”杨平缓缓说道，“我们常常用亚健康、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、筋膜炎等等这类描述性诊断来归类。但这些标签本身与其说是病因诊断，不如说是症状集合。它们可能安慰了部分患者，但对于寻找可干预的病因、实现精准治疗，帮助有限。”

徐志良动了动嘴唇想发言，但是又不敢说，他怕自己结巴，于是干脆不说了。

宋子墨身体前倾：“问题在于骨科甚至整个医学体系，在训练和实践中，更擅长处理明确问题——比如骨折，那就复位固定；感染，那就抗感染……对于这种弥漫的、系统的、指标模糊的疼痛，我们的工具箱显得有点单一。我们本能地从自己最熟悉的领域去套：骨科医生看结构，风湿科医生看免疫，疼痛科医生看神经传导和中枢敏化。但如果病因在别处呢？比如林女士的病例，病因在毒物代谢和微观骨代谢。”

“所以，杨教授，我认为解决这类问题的关键，首先在于思维模式的转变？”宋子墨补充道。

“是的。”杨平肯定地说，“我们需要从排除专科疾病的思维转向构建患者整体病理生理模型的思维。这个模型可能需要横跨多个系统：骨骼肌肉系统、神经系统、内分泌系统、代谢系统、免疫系统，甚至心理社会因素。它们不是孤立的，而是相互影响、共同导致疼痛体验的网络，这不仅仅是思维模式的转变，需要极强的基础医学知识，能够将基础、临床沟通起来。”

他顿了顿，继续阐述，边说边在白板上画思维导图：“以林女士为例，我们的思维路径是：疼痛定位在骨（深部、游走）→损伤、炎症、肿瘤、结构异常被排除→发现检查中有极其离散的骨信号改变→思考什么会导致骨骼局部脆弱？→联想到骨质量（矿化、转换、基质）问题→什么会影响骨质量和代谢？→排查矿物质、内分泌、毒物→从生活史发现可疑暴露源→针对性检测验证假设。这是一条逆向推导、不断深化、整合多元信息的路径。”

“在推理的环节中，问诊非常重要，往往问诊能够发现那根线头，然后抓住线头，一路推理，最终找出原因。”

夏书听了很久，若有所思：“这就要求医生不仅要有深厚的专科知识，还要有广博的相关学科基础，以及强烈的好奇心和侦探般的耐心，在门诊高强度的工作下，这很难做到。”

“的确很难，但并非无法开始。”杨平说，“我们可以从一些基本原则和线索入手，建立一套面对‘不典型疼痛’的初筛和思考框架。”

他继续边写边说：

第一，重新审视和精细化病史与生活史。

“不能止

于‘哪里痛、怎么痛’。要追问细节：疼痛的确切性质、节律、活动、姿势、压力、饮食、女性月经周期的关系。深入挖掘职业、爱好、饮食习惯、居住环境、宠物、旅行史、用药史，包括保健品和中药、家族史中不寻常的点。林女士的绘画颜料线索就是这么挖出来的。”

第二，进行有针对性的、超越常规的体格检查。

“不仅检查疼痛部位，要全面查体，寻找细微的、非疼痛区域的线索：皮肤、指甲、黏膜、淋巴结、甲状腺等。在疼痛部位，尝试不同的手法，比如对林女士使用的应力性触诊，或特定方向的活动度检查，可能诱发更典型的反应。”

第三，理性看待和深入解读检查结果。

“正常范围不等于个体最佳状态。边缘性异常，如血镁处于正常低限、维生素D不足，在特定个体可能具有病理意义。离散的影像学发现，如微小骨髓水肿、局部皮质不光整，即使报告写‘考虑退变或伪影’，也需要结合临床慎重考量。当常规检查无果时，要敢于根据临床怀疑，申请更特殊、更前沿的检测，如特定的代谢组学、微量元素分析、功能医学检测、甚至基因测序。”

第四，建立多学科协作的常态化机制或者具备多学科融合的知识。

“单靠骨科，解决不了所有疼痛。需要与风湿免疫科、疼痛科、神经内科、内分泌科、临床营养科、职业病科、甚至精神心理科建立更便捷、更深入的沟通渠道。不是简单的会诊转诊，而是针对复杂病例的早期联合评估，如果医生自己具备这么全面的知识，在自己脑海里就完成了联合评估。”

李国栋医生也琢磨出一些东西：“从科研层面，这类患者群体也是宝库。他们的疼痛表象之下，可能隐藏着尚未被充分认识的疾病亚型、新的病理机制。如果我们能系统性地收集这些‘不明原因疼痛’患者的临床数据、生物样本，进行多组学分析，或许能发现新的生物标志物，甚至定义新的疾病实体。这比单纯跟踪已知疾病的典型病例，更具探索价值。”

另一个博士苦笑：“想法很好，但现实是，门诊人满为患，每个患者分配的时间有限。进行如此深入的问诊和思考，需要时间，对现在的门诊医生，时间恰恰是最稀缺的资源。而且不是每个‘不典型疼痛’都能像林女士这样找到明确的化学暴露因素。很多可能确实是多因素交织的复杂状态，包括中枢敏化、心理社会因素占很大比重。”

杨平认同这一点：“你说得对，资源限制和病因复杂性是客观存在的。我们不可能对每一个疼痛患者都进行详尽无遗的排查。但这不意味着我们应该放弃深入探索的努力，我们应该在脑子里建立一套全面有关疼痛的问诊模式。”

“我觉得，这个‘不明疼痛’可以作为一个新课题来研究。”杨平总结道，“我们这个课题不追求短期的病例数量，而注重诊疗的深度和质量，以及机制的探索。哪怕一个月只能透彻解决三五例这样的疑难疼痛病例，对于这些患者而言，就是翻天覆地的改变。同时，这个过程对我们所有参与医生的临床思维，将是极好的锤炼。”

张林听到“研究不典型疼痛”，立即说：“听起来很有意义，也很有难度，大家都很忙，我和小五愿意研究这个课题。”

张林知道，宋子墨徐志良大佬是不屑于研究这种课题，他要是不积极出手，这个课题肯定会被其它医生抢走，机会难得，这正是他和小五转型的最好时机。

小五激动不已：“对，我们愿意来研究这个课题，哪怕五年十年我们都愿意。”

“还是我来做吧，这种基础课题让我们这些研究生来做，你们有很多大课题要做，时间紧张。”李国栋岂能放过这个机会。

“我觉得我和李民一起合作，最适合做这个课题。”李国栋拉李民做战友。

李民也很有兴趣，立即赞同。