第147章 看起来像是主任大查房

第二天早上。

医院外的空气带着一点凉意，太阳还躲在云后，天却已经亮了。

八点左右，许宁来到了江城协和心电检查区。

她今天没穿校服，换了一套浅色运动服，马尾扎得比昨天高一些。

一般的医院是没有运动平板实验这项检查的。

并不是因为这项实验很复杂，其实只需要搞个跑步机，然后在患者身上连接心电监护仪就行了。

主要是因为，这项实验是需要通过运动把患者症状诱发出来。

国内曾经有过很多例相关实验的报道，有患者进行运动平板实验的时候猝死了。

更关键的是，这项检查的收益并不高。

一旦出现医疗纠纷，对整个检查组是毁灭性的打击。

所以现在能进行运动平板试验的医院越来越少，只有在部分大型三甲医院才能看到这项检查。

诸如此类的，还有直立倾斜试验，当风险明显要大于获益的时候，医院就会用脚投票。

来到心电检查区。

许宁先绕着设备走了半圈，好奇道：“就在这上面跑？”

“嗯，你先走，再逐渐增加负荷。”负责检查的医生说道，“在这个过程中，一旦有任何不舒服马上说。”

许宁似乎有些害怕，小声道：“那我会不会晕啊？”

负责检查的医生解释道：“我们会持续监护你的心律，出现早期异常就停止，不会让你硬撑的。”

许宁点点头，然后看向一旁的陆仁：“我妈说是你非要我来。”

陆仁一脸无奈：“这是评估组共同决定的。”

许宁皱了皱小鼻子：“那你也有份。”

陆仁只能是点点头：“算是吧。”

……

在正式检查开始前，医护人员再次核对好了抢救设备。

除颤仪处于备用状态，所有的急救药品一应俱全。

许宁胸前贴好电极，手臂也戴上血压袖带。

站上跑台的时候，她还有点紧张，双手一直抓着扶手。

“好，开始了！”检查医生轻声说了一句。

跑步机开始启动了。

最开始的几分钟，心电图没有任何异常。

不过，在场所有人的目光都紧紧盯着一旁的监护仪。

随着运动量增加，许宁的心率从八十多次升到一百次。

她的呼吸开始变快，额头冒出一点汗。

“现在有什么不舒服的吗？”林建东问。

“没有。”

林建东点点头。

这时候，许宁的心率是一百一十次，仍是窦性心动过速。

站在后面的许卓父亲缓缓吐出一口气。

许宁自己也放松了一些，不再紧紧握着扶手。

又过了一会儿，心率接近一百二十次。

陆仁一直盯着屏幕。

就在这时候，一个宽大的室性早搏突然出现了！

只不过就出现一次，很快恢复正常。

负责检查的医生没有立刻终止，而是降低了运动强度，继续观察。

几秒后，第二枚室性早搏再次出现~

而且，它的形态与第一枚不同。

陆仁往前走了一步，沉声道：“室早的形态在变。”

林建东也已经看到，立刻吩咐道：“停止增加负荷，准备结束。”

跑台速度开始下降。

许宁还没停稳，监护屏上又出现两枚连续室性早搏，一个向上，一个向下。

紧接着，另一组相同波形出现。

“停试验！”林建东说道。

医护人员扶住许宁，让她坐到旁边的检查床上。

持续监护没有中断，心率随着休息逐渐下降，室性早搏也从成对出现变成单发，最后完全消失。

许宁脸色有些白，“我感觉自己的心脏又乱跳了，好乱！”

“和以前跑步时一样吗？”陆仁问道。

许宁点点头：“很像。”

许卓父亲站在旁边，已经不再问心电图正常不正常。

他看不懂复杂波形，却能看懂刚才所有医生突然加快的动作。

“医生，她……她也有这个病？”

林建东摘下手套，神色颇为严肃：“目前高度怀疑，她在运动中出现与许卓相似的室性心律失常，家族中又有年轻成员运动时死亡，后面还需要结合基因检测和完整评估。”

男人扶住椅背，眼睛有些微微红了：“您的意思是……两个孩子都有？”

林建东轻声道：“现在先别急着下最终结论，好的一面是，她还没有发生完全晕厥，也没有出现持续室速。现在发现了，治疗和生活管理都能提前开始。”

许宁坐在检查床上，听了半天，忽然问了一句：“那我以后是不是不用跑八百米了？”

她父亲看向她，“你好像还挺高兴？”

许宁撇撇嘴：“我没有高兴，我就是确认一下。”

林建东说道：“明确评估和治疗稳定前，的确不建

议继续参加剧烈运动。”

许宁点点头：“好，我知道了。”

她父亲还想说什么，女孩先补了一句：“这是医生说的，你别回去又让我锻炼身体。”

男人被堵得半天没说出话了。

……

检查结束以后，许宁被安排到专科门诊继续评估。

许卓父母也同意完成家系调查，哥哥当年的死亡资料能找到多少便找多少。

基因检测需要时间，最终的结果不会马上出来。

但是，临床上的危险已经足够清楚了！

他们一家人，从过去那种“查不出问题”的困境里走了出来。

只不过，这个答案并不轻松！

……

下午两点，独立接诊病例汇报开始。

节目组将场地设在医院的小报告厅。

十名实习生坐在前两排，评审席位于正前方。

徐弘毅负责主持，林建东参加专业评分，另外两名院内专家坐在旁边。

李涛仍然只坐在导播区。

直播刚打开，在线人数便迅速上升。

节目组已经在上午发布了预告，陆仁接诊的晕厥患者记录到双向性室速，患者妹妹也在家族筛查中发现问题。

短短几行消息，又将前几天因为停录而下降的热度拉了回来。

弹幕一开便没有停过。

【终于等到汇报了。】

【一名患者进来，查出一家人。】

【赵宇今天能不能保住第九？】

【楼上的，为什么每次都先问赵宇？】

【我想听陆仁讲CPVT，别太专业，我听不懂。】

汇报按照之前的综合排名进行。

顾言第一个上台。

他的患者是一名长期低热和乏力的年轻女性。

既往检查很多，真正的问题藏在用药史和生活环境里。

顾言没有追求罕见诊断，而是重新整理现有证据。

他将最可能的感染性、免疫性和药物相关因素排好顺序，同时给出分层检查方案。

汇报结束后，林建东给出了很高评价。

“你做得很好，在资料不够的时候，没有急着给疾病命名，这一点很好！”

顾言最终得到九十四分。

陈越第二个汇报，得分九十二。

苏晚和刘雅琪的表现依旧稳定，两人的病例都没有出现太大意外。

轮到李想的时候，他依靠清楚的病理分析拿到九十分以上。

第五名结束以后，徐弘毅看了一眼手卡。

“下一位，陆仁。”

报告厅里，立刻响起了热烈的掌声。

陆仁拿着记录走上台。

上台后，他没有立刻开始汇报，先将一张简单的时间轴投到屏幕上。

六次晕厥！

第一次，运动中。

第二次，追赶公交车。

第三次，争吵后。

第四次，搬重物时。

第五次，突然受惊。

第六次，爬楼过程中。

在时间轴的下面，只有一行字。

静息检查多次正常，发作时心电证据缺失。

陆仁开口说道：“这名患者的难点，不在检查少，相反他在三年内去过五家医院，常规检查已经做了很多。真正缺少的是发作时的心电记录，以及将六次晕厥放到一起分析！”

他没有先报最终诊断，而是从第一次的问诊讲起。

运动中晕厥为何比长时间站立后晕厥更需要警惕？

发作前缺少恶心、出汗等表现意味着什么？

患者醒来后很快恢复，又为何不能因此排除心源性因素？

他讲的这些内容，都没有堆医学名词，直播间里的普通观众也能听明白。

“患者两次动态心电图正常，原因可能很简单，戴监护的两天，他没有运动，也没有发生心悸，检查没有记录到异常，只能说明那两天没有发作。”

大屏幕切换到救护车留下的心电图。

“这一张图曾被报告为窦性心动过速伴少量室性早搏，单看两枚早搏，无法确定诊断，结合它是在情绪诱发晕厥后十几分钟记录，意义便不同了。”

接下来是家族史。

十七岁哥哥，游泳时突然沉水，既往有运动后晕厥。

十六岁妹妹，跑步和受惊后心悸、眼前发黑。

当这条家族线被单独放出来时，报告厅里不少人的神情都变了。

陆仁继续说道：“我在第一次提交诊疗计划时，将心源性晕厥放在首位，没有直接要求运动试验，患者已经拒绝检查，而且当时尚未完成风险评估，持续心电监护对他的负担更小，也不会主动增加心率。”

“后面的发作存在偶然性，即使当天没有记录到室速，我仍会建议他接受住院监护，并在完整抢救条件下进一步评估。”

他说到这里，放出经过处理的心电图。

双向性室性心动过速！

“结合患者年龄

、诱因、正常的心脏结构以及家族史，首先考虑儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。”

诊断讲完以后，陆仁没有停下，而是继续说起急性期以后的问题。

患者不能因为一次转复便直接离院，也不能将除颤器械当成唯一办法。

减少交感刺激、规范使用β受体阻滞剂、评估联合用药以及严格管理运动风险，都要由心律失常团队完成。

若药物治疗下仍反复发作，再进一步评估其他方案！

更重要的是，家属同样需要筛查。

“患者妹妹的静息心电图正常，却在运动中心率升高后出现不同形态的室性早搏和成对早搏。”

“检查及时停止，没有诱发持续室速，她的结果支持家族性疾病可能，下一步需要完善遗传评估和长期随访。”

汇报到这里，其实已经超出了节目要求的“初步诊断”。

但是，陆仁还提交了一页改进建议。

对于四十岁以下不明原因晕厥患者，病史采集中应明确记录发作体位、运动和情绪诱因、恢复过程以及年轻亲属猝死情况。

静息检查正常时，不能轻易结束心源性风险评估。

跨医院就诊的资料应尽可能按照发作时间重新整理，避免每到一家医院都从头开始。

屏幕上的最后一页，只有一句话。

发现一名患者后，诊疗不应停在一个人身上！

报告厅安静了几秒，徐弘毅看了一眼计时器。

陆仁用了十一分四十八秒，并没有超时。

林建东是第一个提问的：“如果许卓当天没有生气，没有出现室速，你怎么继续？”

“先建立信任，让他明白既往检查为什么没有发现问题。”

“争取住院监护，在安全条件下评估运动试验。”

“患者仍旧拒绝时，记录风险告知，联系家属，同时给出明确的运动限制和复诊警示。”

林建东继续道：“既然CPVT可能导致心搏骤停，你的诊疗计划中，为什么不直接建议植入除颤器？”

陆仁没有犹豫，直接开口道：“这需要看患者是否发生过心搏骤停，以及规范药物治疗后是否仍有晕厥或室速。器械的放电可能增加交感兴奋，单独依靠器械并不能解决诱发机制，我们不能听到猝死风险，就直接跳到最后一步。”

林建东点了点头。

旁边一个评委接着问：“我想问一下陆医生，如果最后的基因检测是阴性呢？”

陆仁想了想，便道：“不能仅凭阴性结果排除，临床表型已经很典型，患者和妹妹仍需按照高风险心律失常管理。基因检测的结果主要帮助明确致病变异和家系筛查，不能代替发作心电证据！”

“你认为前面五家医院的漏诊，责任在哪里？”

这个问题有些尖锐，直播间弹幕也慢了一些。

陆仁停顿片刻，才缓缓开口：

“因为患者的病情具有间歇性，患者就诊时大多没有症状，静息检查也正常。”

“病历又分散在不同医院，每名医生看到的都是其中一段。”

“患者后来主动减少运动，进一步降低了捕捉异常的机会。”

林建东一笑：“所以，你觉得……没有责任？”

陆仁却是摇摇头：“不能这样概括，第一次运动中晕厥就应该提高对心源性原因的警惕，哥哥年轻时溺亡也值得追问。”

“可站在事后看病例，容易觉得每条线索都很明显。”

“回到当时，医生面对的是一次正常心电图和一名已经恢复的年轻患者。”

“我觉得，现在真正需要改进的是晕厥评估流程，不是找一个人承担全部问题！”

林建东看向身边几名评委，互相交流了几句。

陆仁的这句话，让他有些意外。

很多参赛者遇到类似问题，要么替前面的医生辩护，要么抓住“漏诊”制造冲突。

但是，陆仁却没有回避不足，也没有把自己放到事后全知的位置上。

整个问答，持续了近十分钟。

……

当陆仁走下台时，掌声明显比上台前更响！

赵宇坐在第一排，等陆仁回来便凑了过来，“我去，老陆啊，你管这个叫病例汇报？”

陆仁笑了笑：“要不然呢？”

赵宇嘴角一抽：“我怎么听着像科室大查房？”

“时间没超哈。”

“重点是时间吗？”赵宇压低声音，“你连流程改进都提了，给我们后面的人留条活路行不行？”

唐晓棠坐在旁边，“大哥，你好像已经汇报完了。”

赵宇不以为意：“所以我替王梓轩担心。”

隔了两个座位的王梓轩抬起头，“谢谢，不用了。”

台上，陆仁的评分很快就出来了。

问诊与查体，二十四分。

临床分析，三十分。

患者沟通，十八分。

后续诊疗计划，二十五分。

最后的总分，九十七。

暂列第一！